尊敬的来访者:
为了保护您的权益、提高治咨询质量,请您仔细阅读下列事项,并签名确认(第一次到访时)您已知悉、理解并且同意该同意书所列的各项描述:
- • 1. 重要声明
- • 2. 保密政策和保密例外
- • 3. 预付费政策
- • 4. 本工作室要求提供紧急联络人和联系电话
- • 5. 来访者48小时内取消咨询可能需要付费
- • 6. 咨询师48小时内取消咨询以提供访谈方式补偿
- • 7. 来访者可以随时终止咨询关系
- • 8. 咨询师有权利提出转介和终止咨询
重要声明
1. 本人是注册心理咨询师,按照《中华人民共和国精神卫生法》,第二十三条的规定,不提供心理治疗服务或者精神障碍的诊断、治疗服务,只提供心理咨询服务。在发现接受咨询的来访者可能患有精神障碍的,有权力建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。
2. 《中华人民共和国精神卫生法》第八十三条定义的精神障碍,是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常,导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。本法所称严重精神障碍,是指疾病症状严重,导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识,或者不能处理自身事务的精神障碍。
3. 因本人专业训练的局限性,药物依赖,譬如酒精,毒品等药物依赖引发的心理问题,譬如抑郁,焦虑等,不在本工作工作范围之内。
4. 因本人专业训练的局限性,对于负有重大刑事责任或有犯罪行为的情况,譬如贪污,在逃等引发的情绪和心理问题,不在本人的工作范围之内。
5.因本人专业训练的局限性,本工作室不具备危机干预条件和能力,如果你出现需要危机干预的情况(如自杀、精神崩溃等),需要打电话给各地危机干预热线治疗/咨询,或自行到相关机构的急诊中心就诊。咨询师只能提供如下相关信息,而不提供危机干预服务。 (见附录一,危机干预机构联系方式)
6. 咨询师靠出租时间获取费用,如果访谈时间有变动,请尽早告知。48小时内取消会收取访谈费用,详细条款见知情同意书,如果需要取消,可以通过网站公布的短信,邮件和电话取消,取消以信息送到时间为准。
7. 本工作室是个体执业,性质是个体,不能自行开具发票,发票需要到税务局统一开具。限制于本工作室人员和时间限制,开票时间统一在访谈结束后一个月后开具,取发票时间为发票开具后一周的周五下午一点。
1、关于保密和例外、录音和录像
1.1 保密
即心理咨询工作中的有关信息,包括个案记录、测验资料、信件、录音和录像(如果有)、邮件和其他资料,均属专业信息,在严格保密的情况下进行保存。
咨询中所涉及来访者个人隐私及相关资料,都将受到严密保护,不会在任何场合公开。
本工作室要求每位到访客人提供紧急联络人姓名和联系电话,该信息作为保密信息,只在如下保密例外的情况下使用。
1.2 保密例外
1)经过来访者同意。如来访者填写的“紧急情况下可联系的重要亲属”,属于部分保密例外对象,也就是说,咨询判断、咨询计划等内容会在特殊情况下向来访者的重要他人透露。这是得到来访者授权的。
2)法律规定的例外情况:
在下列情况中,咨询师可以不经过您的同意或授权,使用或披露您的个人信息:①来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全;②来访者正在遭受虐待;③来访者卷入司法或行政程序时。
3)对个人隐私作严格技术处理后,不涉及具体人物的专业教学、研讨和督导及论文撰写。
1.3 录像录音文档
1)咨询师或者来访者在录音、录像前会征求对方的意见,并书面签订相关协议;
2)本工作室除了规定的保密例外,不向任何第三方提供任何形式声明和说明。
2、关于咨询时间和费用
2.1 收费
1)咨询收费标准为人民币________元/节,具体计费方式见网站公布的资费标准。请注意,个人咨询的一般面谈时间是每节45-50分钟,10-15分钟为咨询师整理总结时间。特殊情况(如亲子或夫妻咨询等)的时间可以延长到2节以上,收费按照实际占用节数计算;
2)咨询收费有可能会根据物价上涨水平和咨询师生活所需波动上涨,一般在涨价前3个月会通知来访者;
3)咨询付费是为咨询师为来访者投入的时间和精力付费,并不是为保证咨询结果付费,即便咨询效果不佳或无效,来访者仍需付费。
4)面询可以当面交费,每次交纳当次费用或按照固定预约的规则付费,或一次性交费不多于20次的费用。或把咨询费转款到咨询师提供银行账号,一次性交费不多于20次的费用。然后逐次扣除。
5)如觉得咨询费不合适,可以提出转介,我会尽力为你推荐收费匹配的咨询师。
6)如果是预付费,如果遇到咨询结束或终止时还有剩余费用,按照收费标准的退费规则返还来访者。
2.2 时间
收费标准:
1)单次访谈时间:45-50分钟。
2)单次付费:首次访谈,任何单次付费,固定时间之外的预约或“24小时之外,48小时之内”临时变更预约,均按照单次付费收费,可任意选择咨询师方便的时间。
3)咨询的开始1-4次称为“评估性访谈”阶段,评估性阶段定义见来访者注意事项,评估性访谈和正式访谈付费标准一致。
4)月付费:访谈前提前支付不少于一个月的咨询费用,譬如一周一次,则一次至少支付4次的费用,费用用完之后支付下一个月的;以后每月固定在第一个周支付。
5)预付费制度:就是访谈发生前需要提前支付完毕当次或当月约定的费用。
6)饮酒:为保证咨询效果,临近访谈前不要饮酒。如果来访者访谈前饮酒并且妨碍到咨询过程,咨询师有权力终止本次咨询并且收取全额费用。
7)固定时间:指固定在每周的某个时段,如每周三下午三点,以后都会持续为此时间,不会每周需要重新安排预约时间。如预约固定时间,请确定你有固定可安排时间参加会谈。
8)公共假期:如无事先声明,公共假期无访谈,涉及此时间段内的访谈时间自动顺延。
9)取消预约:是指至少在咨询预约时段前48小时通知咨询师,取消咨询不收费;24个小时以内取消全额收取费用,并且不再调换时间;在24小时之外,48小时之内,客人可以选择重新约定本周内咨询师可行时间(每周截止到周六下午五点,咨询师如果没有合适时间或者客人放弃该选择,该选择结束,并且收取本次费用),任何重新预约按单次付费收费;
10)咨询违约:是指在约好时间内来访者没有出现。如果是因为不可抗外力因素导致咨询违约,则不收费,其他情况下咨询违约收全费;
11)咨询师自己在48小时外取消咨询不赔偿来访者。咨询师不以现金赔偿来访者,咨询师在48小时取消咨询需要为来访者提供一次免费咨询;在咨询师非因不可抗因素咨询违约则需要为来访者提供一次免费咨询;
12)预交退费:因咨询提前结束或其他原因需要返还预交费用的,退费不足四次的按照单次付费费率扣除,剩余的返还来访者;
13)对于固定预约的来访者,因为来访者原因,连续两个月内累计取消或者改变预约次数超过50%,咨询师有权力建议改变固定预约时间或者取消固定预约。
14)连续2次咨询违约或连续2次不支付咨询费用,则会被视为自动停止治咨询,不再保留预约时间。
3、关于来访者的权利和咨询师的职责
咨询过程中,来访者与咨询师有其相应的责任、权利和义务。
3.1 来访者的权利和义务:
1)来访者可以根据个人意愿选择咨询师,有权利选择或更换合适的咨询师;
2)对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权和选择权。
3)遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面;
4)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;
5)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;
6)积极完成双方商定的各种练习,如果需要的话;
3.2 咨询师的权利和义务:
1)严格遵守保密等咨询行业伦理原则;
2)心理咨询师要尽量避免与来访者之间建立咨询以外的任何其他关系。更不得利用来访者获得咨询收费以外其他利益,不和来访者以及来访者的重要他人发生性关系;
3)只在约定的地点和时间,以约定的方式进行心理咨询,其他时间电话和短信等交流方式只用于预约。
4)心理咨询师保证胜任能力,定期参加专业学习和案例讨论会。
5)心理咨询师不得因来访者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视来访者;
6)有权选择合适的来访者;有权了解与来访者心理问题有关的个人资料;
7)心理咨询师在咨询关系建立之前,须让来访者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及来访者自身的权利和义务,向来访者介绍自己的专业背景;
8)本着对来访者负责的态度,在咨询无效或失败时,有权提出转介或中止咨询。
9)心理咨询师在对来访者进行工作时,应与来访者对工作的重点进行讨论并达成一致意见,必要时(如采用某些疗法)应与来访者达成协议;
4、关于专业范围、咨询方法、咨询关系、咨询损害、重要他人约谈
4.1 专业范围
只为可以独立付费成年人提供服务,服务方式个体咨询,详细的服务范围解释和举例见网站。
1)不和谐,困难的或令人失望的人际关系。
2)反复产生或不容易摆脱的糟糕的情绪。
3)恼人的行为模式或顽固想法。
4)过度消极的看待自己,或者感觉自己的潜能无法正常发挥或展示。
5)没有明确医学原因的身体疾病。
6)各种以焦虑和抑郁为表现的情绪,部分需要合并药物或住院治疗,诊断和治疗按照法规不在本人执业范围内,本人只做辅助咨询。
7)特别项目,考试焦虑(包括青少年,初中生及以上,监护人付费)
4.2 咨询方法
咨询方法会根据来访者具体的问题,以及咨询师自己所学选择,一般会选择有研究证据支持有效的疗法。
本人采用的主要咨询方法是精神分析和/或精神分析取向的咨询方法。
4.3 咨询关系
咨询关系是促进咨询进行的主要条件,甚至比咨询技术还重要。所以咨询很多时间会用来探讨咨询师-来访者的彼此关系,来访者需要主动积极报告自己对咨询师的情感和想法,尤其是那些对咨询进程有影响的内容,如对咨询师的愤怒、猜疑、爱慕等。
4.4 咨询损害、转介、咨询中断和结案
1)咨询过程中必然会让来访者感受到种种不悦感,这是咨询过程中必要的“损害”,需要得到来访者的谅解和支持。
2)咨询师在咨询过程中,如发现来访者有超越自己专业范围的情况,本着对来访者负责的态度,会提出转介或合并治疗,之前进行的咨询仍然收费、不退费;如果是预交费用,多交部分按照收费标准的退费规则退还;
3)咨询长期无进展,咨询师会提出转介或中断咨询,之前进行的咨询仍然收费、不退费;如果是预交费用,多交部分按照收费标准的退费规则退还;
4)咨询结束后,咨询师成为来访者的“前任咨询师”,仍然会保持适当专业伦理和专业界限。
4.5 重要他人约谈
咨询早期、中期、后期,咨询师都有可能提出约见来访者重要他人,在约见之前会和来访者协商。
如果要带第三方进入咨询,需要提前跟咨询师协商和得到确认后方可。
咨询知情同意书签字页
我确认:我已读过、也理解,接受和同意以上全部内容。(请签名、写上日期)
来访者签名:
咨询师签名:
日期:
日期:
来访者紧急情况下可联系的重要他人:
联系人姓名:
联系电话:
与本人关系:
附录一 危机干预机构联系方式
1.部分防止自杀电话
中国心理危机与自杀干预中心救助热线
800-810-1117(010)62715275生命热线 (+852) 23820000(香港)
撒玛利亚热线
(+852)28960000(香港)
上海市危机干预中心
021-64383562
北京危机干预中心
北京危机干预中心
上海林紫心理治疗/咨询中心
021-64333183,64333512
2. 其他地区危机干预和心理支持机构热线电话
北京协和启迪心理治疗/咨询中心救助
(010)65132928
南京生命求助热线
(025)86528082
杭州心理研究与干预中心救助热线
(0571)85029595
武汉市精神卫生中心危机干预中心救助热线
(027)85844666 / 51826188
深圳心理危机干预热线
(0755)25629459
广州市青少年心理健康热线
(020)83182110
天津市心理危机干预热线
(022)96051199
四川省心理危机干预中心热线
(028)87577510 / 87528604
湖南省《法制周报》心理危机干预中心热线
(0731)4839110
重庆市心理危机干预中心热线
(023)66644499
(023)66644499
(0532)85659516
石家庄心理危机干预热线
(0311)6799116
北京1980阳光部落心理治疗/咨询热线
(010)68001980
苏州西园寺观世音心理疏导热线
(0512)65833539(每周二、四、六晚19:00——21:00)
3.大连市第七人民医院 、大连市心理医院:大连市甘井子区凌水路179号